南京中医药大学学生参加城镇居民基本医疗保险实施办法 
发布时间:2014-06-09 浏览次数:

为切实做好我校大学生基本医疗保障工作,根据《江苏省大学生参加城镇居民基本医疗保险暂行办法》(苏教财〔200948号)、《市政府办公厅关于在宁高校大学生参加城镇居民基本医疗保险的实施意见》(宁政办发〔2009145号)和《在宁高校大学生参加城镇居民基本医疗保险门诊医疗费用包干办法(试行)》(宁人社规〔20108号)等文件精神,现结合学校实际,对2010年下发的《南京中医药大学学生参加城镇居民基本医疗保险实施办法(试行)》进行修订,重新制订《南京中医药大学学生参加城镇居民基本医疗保险实施办法》(以下简称《办法》)。

一、基本原则

  按照国家和省关于加快建立覆盖城乡居民社会保障体系和开展城镇居民基本医疗保险工作的总体要求,坚持参保自愿、学校组织、政策引导、全面推进的原则;坚持筹资标准、补助标准、保障水平与本市学生儿童基本一致的原则;坚持个人缴费和政府补助相结合的原则;坚持重点保障大病医疗需求,逐步提高保障水平的原则,将我校大学生纳入城镇居民基本医疗保险覆盖范围,并继续做好大学生日常医疗工作。

   二、参保范围

  我校(含翰林学院仙林校区以及国际教育学院港澳台籍)各类全日制本专科学生、非定向和自筹经费研究生(以下统称“大学生”),均需参加南京市城镇居民基本医疗保险(以下简称“居民医保”)。

   三、筹资标准

大学生参加居民医保筹资由参保个人和政府财政共同分担。目前筹资标准为每学年380/人,其中政府补助280/人,个人缴纳100/人。大学生个人缴费原则上由大学生本人和家庭负担,享受最低生活保障的大学生,按学校隶属关系由同级财政安排补助资金。享受低保待遇的大学生,每年需提供低保证复印件或户籍所在区(县)民政部门出具的相关证明,由学工处或研究生院认定后报校医保办,统一报南京市医保中心审核,审核合格后个人缴费当年度享受财政补助。 

四、参保方式

  校医保办每年在新学年开学时,统一组织和办理大学生参保登记、缴费等有关业务。

  1. 申报登记。符合参保条件的在校大学生,按要求填写表格,提供相关信息资料。学工处、研究生院等部门于每年930日前,完成大学生个人信息采集、资格审核并登记造册( 含享受低保待遇大学生资格的审核确认),由校医保办统一到南京市医保中心办理参保手续。

  2. 缴费时间。大学生参加居民医保按学年缴费,每学年 9月110月25为缴费期。

3. 大学生个人缴费部分由学校计财处负责统一组织收取缴纳。不参加大学生居民医保的大学生,经其本人签字确认后,其在校内外所发生的医疗费用均由个人及家庭承担。

4. 续保管理。大学生参加居民医保每年应按规定办理续保登记手续。未按规定期限参保或参保中断后续保的大学生,应在下一年度缴费期内办理参保或续保手续。中断缴费期间发生的医疗费用,居民医保基金不予支付,在校内外所发生的医疗费用均由个人及家庭承担。

  5. 每学年1025日后入学、转学的大学生,学工处、研究生院等部门应及时登记并报校医保办,由校医保办到南京市医保中心为其办理参保手续。大学生参保后发生转学、退学或其他终止学籍情形的,所缴纳的医疗保险费不予退还。

 五、保障方式及待遇水平

  大学生参加居民医保,保障期为一个学年,即每年91日至次年831日。

  (一)保障范围

  保障范围主要包括住院、门诊大病、普通门诊、人身意外伤害、产前检查及生育医疗费用。

  门诊大病病种为恶性肿瘤、重症尿毒症的血液透析(含腹膜透析)治疗、器官移植后的抗排异治疗、血友病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、精神病。

大学生医保的用药和医疗服务目录参照居民医保目录执行。

(二)医保待遇

  住院和门诊大病待遇依据南京市大学生居民医保待遇执行,普通门诊实行门诊医疗费用包干。

1.住院待遇(含符合国家计划生育政策的生育住院费用)

  住院发生的医保范围内的医疗费用,设立起付标准和最高支付限额,起付标准以内的由参保大学生个人承担,起付标准以上、最高支付限额以下的由基金按比例支付。起付标准:三级医疗机构500元,二级医疗机构400元,一级及以下医疗机构300元。参保大学生在一个结算年度内多次住院的,起付标准逐次降低,第二次及以上住院按规定住院起付标准的50%计算,但最低不低于150元。

  报销比例:起付标准以上、最高支付限额以下的费用,在三级、二级、一级及以下医疗机构就诊的,基金支付比例分别为80%90%95%。 

  2. 门诊大病待遇

  在门诊进行门诊大病病种治疗时,不设起付标准,发生的医保范围内的医疗费用,基金按85%支付。

3. 普通门诊待遇

普通门诊实行门诊医疗费用包干,门诊医疗包干费用主要用于支付参保大学生的普通门诊、产前检查(符合国家计划生育政策)、人身意外伤害等医疗费用。

1)在校医院保健门诊部就诊:按60/人·年划拨个人账户,发生的医疗费用直接从个人账户中扣除,超出部分自理,每学年结余部分结转下年使用(享受最低生活保障的参保大学生除外)

2)经转诊到定点医院就诊的门诊医疗费用全年累计在800元以上(即801元以上部分),符合居民医保规定范围的报销比例为60%,全年限报1000元,每年6月下旬集中报销一次。按就诊办法规定的急诊,其医疗费报销同定点医院。

3)人身意外伤害:在校园内及校外实习期间发生的意外伤害所产生的门急诊医疗费用按80%比例给予报销,全年限报1000元,报销时必须出具由学院及学工处提供的相关证明材料。

4)产前检查:符合国家计划生育政策的产前检查费用按60%比例予以报销,最高报销限额为300元。

5)享受最低生活保障的参保大学生在校医院保健门诊部就诊,其发生的医疗费用自付比例为20%(外诊报销按相关规定执行)

六、就诊及转诊

  (一)我校大学生参加居民医保后,校医院保健门诊部作为首诊医疗机构,负责大学生的日常医疗工作。大学生就诊时必须携带贴有本人照片的病历本和《南京市民卡》,先挂号后就诊。

  (二)如因病情需要或本校医疗条件所限,由经治医生决定转诊并开具转诊单(转诊单仅转诊当次有效),在转诊定点医院发生的门诊医疗费用,先自行垫付,回学校按相关规定给予报销。

  (三)患有门诊大病的参保大学生,需凭南京市三级定点医疗机构或专科医院出具的诊断证明和经医院盖章、主医师签字同意的《门诊大病申请表》,经学校医保办统一报南京市医保中心办理备案准入手续,方可享受门诊大病待遇。参保大学生需选择一家具备门诊大病定点资质的医院,作为本人门诊大病就医的定点医院。就诊时需携带《南京市民卡》和《门诊大病证》到本人选定的定点医院就诊。持有《门诊大病证》的参保大学生因备案准入的门诊大病病种住院免收起付标准。

  (四)参保大学生如需住院,凭医生开具的住院通知单到定点医院住院登记处,填写住院登记表、出示《南京市民卡》、明确患者参保身份、交纳住院押金,办理住院手续。如确因病情需要,转北京、上海两地医院住院治疗者,需凭经南京市三级定点医疗机构主任医师签字、医院盖章的《转外地就诊申请单》,经学校医保办统一报南京市医保中心办理备案准入手续,方可享受转外地就诊住院费用零星报销待遇。

  (五)大学生异地实习及异地学生寒、暑假期间,因急诊住院可就近在当地医保定点医疗机构就医,发生的住院费用先由个人垫付。出院后将《南京市民卡》、病历复印件、住院收据、费用明细、出院小结等材料交至校医保办,由校医保办统一报南京市医保中心按规定办理审核报销。

  (六)在办理参保手续过渡期间,新生在个人就诊信息资料导入医院管理信息系统之前,在校医院保健门诊部所发生的门急诊医疗费用均由个人承担;住院费用先由个人垫付,参保手续完成后由校医保办统一报南京市医保中心按规定办理审核报销。

七、费用结算

(一)门诊费用结算

  参保大学生日常门诊医疗费、产前检查费用及人身意外伤害费用实行门诊包干,按就诊规定发生的医保范围内的医疗费用按照门诊包干的有关规定和要求,直接与学校结算。

(二)住院、门诊大病及生育费用结算

参保大学生因门诊大病、住院发生的医疗费用及生育费用,属于个人支付的,由本人持《南京市民卡》直接与定点医院结算;属于基金支付的,由南京市医保中心与定点医院结算。

(三)下列情况发生的医疗费用,基金不予支付:

1. 在非定点医疗机构发生的费用;

2. 中断缴费期间发生的费用;

  3. 未经批准、备案的在外地就医发生的费用;

  4. 居民医保用药和医疗服务目录外的费用;

  5. 计划生育手术费用;

  6. 参保大学生本人违法违规所致伤害;

  7. 自杀、自残;

  8. 出国、出境期间;

  9. 整形、美容手术;

  10. 有第三者赔偿责任的交通事故、医疗事故、药事事故等;

  11. 其它不符合居民医保规定支付范围的。

  八、保险关系接续

  (一)续保与停保

  大学生参保后,每年按规定办理续保登记手续,由学校计财处在每年规定的时间内统一收取续保费。未按规定期限参保或参保中断后续保的大学生,在下一年度缴费期内办理参保或续保手续。中断缴费期间发生的医疗费用,居民医保基金不予支付,其在校内外所产生的医疗费用全部由个人承担。

  (二)大学生毕业后,医保关系的接续

参保大学生毕业后,学校在每年办理大学生续保手续时统一办理毕业大学生停保手续。毕业大学生可随用人单位或以灵活就业人员身份参加本市城镇职工基本医疗保险(医保待遇享受期结束次月即以灵活就业人员身份参加本市城镇职工基本医疗保险的,不设6个月等待期),符合居民医保参保条件仍愿继续参加居民医保的,可以“其他居民”身份继续参加居民医保。

(三)退学或休学

参保大学生退学或因病办理休学的,可继续享受当期医疗保险待遇直至保障期结束。

九、组织领导与实施

(一)参保工作领导小组

具体负责学校大学生参保工作,制订大学生参保工作方案,研究落实大学生参保措施,组织协调和督促学校相关部门做好大学生参保工作。

(二)相关职能部门

学校各相关职能部门要高度重视大学生参保工作,明确职责分工,积极配合,以确保大学生参保工作顺利进行。宣传部做好大学生参保工作的政策宣传;学工处、研究生院、国际教育学院及各学院做好大学生参保动员宣传、登记造册、审核、电子照片采集等工作,指定专人负责协调大学生参保工作;计财处根据学工处、研究生院等部门提供的最终参保学生信息,做好大学生个人缴费的代收代缴工作;人事处做好校医保办人员的配置工作;校医保办负责与南京市医保中心协调,办理参保手续、数据上报、零星报销、医疗保险待遇支付等具体工作;校医院要利用和改善现有医疗条件,继续做好大学生日常医疗工作。

十、附则

1. 本办法自201391日起实施,由校医保办负责解释。

2. 本办法将根据国家、省、市有关大学生参加城镇居民基本医疗保险的相关政策及我校实际情况适时调整。