一份正在征求意见的医保监管《实施细则（草案）》，正试图将医保基金这张“安全网”织得更密、更牢。
日前，国家医保局就《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则（草案）》公开征求意见（以下简称《实施细则（草案）》），截止时间为2025年10月7日。这份《实施细则（草案）》是对《医疗保障基金使用监督管理条例》的全面细化，明确了十大类违规使用医保基金行为，并引入了信用管理、信息化监管等新机制，标志着我国医保基金监管正从“粗放式”向精细化、系统化转变，将对定点医药机构、医务人员和参保人产生深远影响。
划定医保基金使用“红线”，基金监管“标尺”更加清晰
《实施细则（草案）》最引人注目的是明确了十大类违规使用医保基金行为，为医保基金使用划定了清晰“红线”，包括分解住院、挂床住院、过度诊疗/检查等常见违规操作。比如，《实施细则（草案）》中将分解住院定义为：定点医药机构为未达到出院标准的患者办理出院，并在短时间内因同一种疾病或相同症状再次办理入院，将参保患者应一次住院完成的诊疗过程分解为两次及以上住院诊疗过程的行为。再次入院与前次入院同时符合以下情形的，认定为分解住院：（一）诊断相同或者相近；（二）收治科室、部门相同或者相近；（三）治疗方式基本相同或者治疗方式属于前次住院诊疗计划组成部分。
不过，《实施细则（草案）》也明确了若是确因病情变化需要再次入院治疗的不认定为分解住院。
可以看出，《实施细则（草案）》对各类违规情形进行了细化和明确界定，使得医保基金监管的“标尺”更加清晰，也对以往一些违规行为界定相对模糊导致实际执法存在困难提供了统一、权威的标准。一方面为监管部门的执法提供了明确依据，更能有法可依，另一方面，也减少了执法人员的自由裁量空间，使得医疗机构在日常运营中更容易识别和规避风险。虽然对于医疗机构和医务人员来说，这种精细化监管意味着更高的合规要求，但也提供了更明确的行为指南。
“信用管”结合“科技管”，创新医保基金监管方式
《实施细则（草案）》引入了信用管理和智能监控等新型监管方式，标志着医保基金监管手段的全面升级。《实施细则（草案）》提出要建立对定点医药机构和参保人的信用管理体系。一旦发生严重失信行为，机构可能面临增加检查频次、公开曝光等惩戒；参保人则可能被限制就医定点机构或提高医保起付线等。
智能监控要求医疗机构积极应用医保电子凭证、药品耗材追溯码、视频监控等信息化工具。这使得药品从开出处方到患者手中的全过程都可追溯，有效打击“回流药”等骗保行为。这种“信用管”和“科技管”的结合，大大提高了监管的效率和精准度，也使得医保基金监管从传统的人力密集型向技术密集型转变。
医务人员与医疗机构双监管，确保监管连续性
为更好确保医保基金安全，国家医保局逐步将监管范围从“机构追责”扩展至“个人追责”。2024年9月，《关于建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见》正式发布，标志着全国统一的“驾照式记分”制度确立，将监管“精准到人”，形成“行政处罚+资格约束”的双重惩处模式，基金监管威慑力大幅提升。
《实施细则（草案）》也再次强调了对定点医药机构相关人员的医保支付资格管理，并根据违法违规行为的性质进行记分。这种做法将监管责任直接落实到个人。记分达到一定分值，可能会暂停或终止其医保支付资格和费用结算，这直接关系到医务人员的执业活动，督促其规范行医。
这种“责任到人”的监管机制，使得医务人员在日常诊疗活动中必须更加注重医保基金的合规使用，提高了违规的个人成本。对医务人员来说，这既是压力也是动力，促使他们在提供医疗服务时更加注重合规性和合理性。
另外，近两年，很多定点医疗机构选择退出医保协议，很多人将这一现象的出现归咎于监管越来越严。不过，“躺着赚钱”的时代确实已经不再，仍抱着非法牟利念头的机构需要认清监管形势。随着强有力监管态势的蔓延，一些医疗机构试图通过申请解除医保协议来逃避后续监管和处罚的情况。
面对此种情况，《实施细则（草案）》引入了“退出协议前检查”机制，明确规定医保部门有权对申请退出的机构过去1-2年的基金结算费用进行核查，发现问题依旧可以进行处理，这就堵上了医疗机构通过退出定点来逃避监管的漏洞。
这种机制防止了定点医药机构“一退了之”的逃避监管行为，确保了监管的连续性和严肃性。对医保基金安全来说，这是一个重要的保障措施，确保了无论机构是否退出定点，其违规行为都会受到相应处理。
跨部门协同，构建全覆盖监管网络
随着人口流动的加剧，异地就医需求日益增长，推行异地就医直接结算改革是便利群众就医的重要举措。根据国家医保局发布的《2024年全国医疗保障事业发展统计公报》（以下简称统计公报），2024年，全国异地就医就诊人次达到3.97亿人次，全国异地就医费用达到7867.74亿元。
这得益于我国大力推行异地就医支付方式改革。一方面，将省内异地住院就医费用按病种付费管理。2025年初，国家医保局会同财政部印发文件，要求所有省份在2025年底前将省内异地住院直接结算费用纳入就医地按病种付费管理，包括按病组（DRG）付费和病种分值（DIP）付费两种形式。另一方面，积极推行异地就医费用直接结算改革。根据有关安排，2025年年底前，跨省异地就医直接结算制度体系和经办管理服务体系将更加健全，住院费用跨省直接结算率提高到70%以上，普通门诊跨省联网定点医药机构数量翻一番等。异地就医流程简单，在手机上动动手指就能完成备案，也无需垫付资金，极大地缓解了患者异地看病难的问题。
与之相随的，异地就医基金监管也成了必须重视的一个难点问题。比如制度机制不完善，跨区域联合执法制度缺失、政策差异性增加操作难度以及各部门间、各地区间存在信息壁垒与数据共享不畅等，都加大了监管难度。
本次《实施细则（草案）》致力于形成全国统一的监管格局，健全跨省异地就医直接结算基金监管机制。第二十六条明确要加强跨省异地就医监管协同：医疗保障部门应当健全跨省异地就医直接结算基金监管机制，完善区域协作、联合检查等工作制度，落实就医地和参保地监管责任。这对于随着人口流动日益频繁的医保使用环境来说，至关重要。
另外，也要加强部门间协作、配合。通过医疗保障、卫生健康、公安等部门的协同配合，构建起“全覆盖”的监管网络，使得违法违规行为“一处违法，处处受限”。这种跨部门协同监管机制，可有效解决以往监管中存在的“信息孤岛”问题，提高监管的整体效能。
对异地就医的参保人来说，这意味着无论在全国何处使用医保，都能享受到同样标准的监管保护，同时也需要遵守同样的使用规则。
结语
当然，在新规下，执法人员需要不断学习和适应新的监管规则与工具，医疗机构也需迅速调整，加强内部合规体系建设。虽然目前《实施细则（草案）》仍处于公开征求意见阶段（10月7日征求意见截止），但其方向和决心已经明确：通过法治化、精细化、智能化和协同化的监管，要构建起一个“不敢骗、不能骗、不想骗”的基金使用环境。随着医保基金监管的加强，我们相信最终将造福于每一位参保人，确保基金安全、高效、合理使用。
若有反馈意见，公众可以书面或电子邮件的形式反馈，时间截止时间为2025年10月7日17:00。电子邮箱为jjjgs522@nhsa.gov.cn。
来源：中国医疗保障